Sartane sind zur Behandlung der arteriellen Hypertonie zugelassen. Einige Vertreter dieser Gruppe haben außerdem Zulassungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz oder zur Behandlung der Nierenerkrankung bei Patienten mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes mellitus. Für Telmisartan besteht eine Zulassung zur kardiovaskulären Prävention bei Patienten mit manifester atherothrombotischer kardiovaskulärer Erkrankung. Derzeit stehen sieben Sartane zur Verfügung, die sich vor allem  hinsichtlich ihrer Halbwertszeiten und des Anteils der renalen Elimination unterscheiden. Aufgrund des fehlenden Nachweises einer überlegenen Wirksamkeit gegenüber ACE-Hemmern und der deutlich höheren Kosten sind Sartane aus Sicht der AkdÄ nur dann indiziert, wenn eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) therapeutisch erforderlich ist, aber ACE-Hemmer z. B. wegen Reizhustens nicht vertragen werden.

Als unerwarteter Befund zeigte sich in der CHARM-Studie, die Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz untersucht hat, eine höhere Zahl von tumorassoziierten Todesfällen in der mit Candesartan behandelten Gruppe gegenüber der Placebogruppe, die von den Autoren zunächst als Zufall bewertet wurde (2). Aus experimentellen Untersuchungen gibt es Hinweise auf eine Rolle der Angiotensin-II-Rezeptoren Typ 1 und 2 (AT1R und AT2R) in der Regulierung von Zellproliferation, Angiogenese und Tumorprogression (3). Angeregt von dieser Konstellation und da inzwischen weitere Daten aus großen Studien mit Sartanen vorliegen, hat eine US-amerikanische Gruppe eine Metaanalyse zum Auftreten von Tumoren im Zusammenhang mit der Gabe von Sartanen durchgeführt (4).

Berücksichtigt wurden randomisierte kontrollierte Studien zu Sartanen mit mindestens 100 eingeschlossenen Patienten und einer Beobachtungszeit von mehr als zwölf Monaten. Daten zum Neuauftreten einer Tumorerkrankung waren für 61.590 Patienten aus fünf Studien verfügbar, Daten zu häufigen soliden Tumoren für 68.402 Patienten aus fünf Studien und Daten zu tumorassoziierten Todesfällen für 93.515 Patienten aus acht Studien.

Das Risiko des Neuauftretens eines Tumors war bei Patienten, die mit einem Sartan behandelt wurden, gegenüber Placebo knapp signifikant erhöht (7,2 vs. 6,0 %; Risk Ratio [RR] 1,08; 95 % CI 1,01–1,15; p = 0,016). Eine signifikante Risikoerhöhung zeigte sich auch dann, wenn nur Studien einbezogen wurden, in denen das Auftreten von Tumoren als ein Endpunkt im Studienprotokoll festgelegt war („vordefinierter Endpunkt“). In den Studien mit Auftreten von Tumorerkrankungen als vordefiniertem Endpunkt war überwiegend Telmisartan das untersuchte Studienmedikament (bei 30.014 Patienten, dies entspricht 85,7 %). Den größten Zuwachs an Risiko bringt in die Metaanalyse als einziges signifikantes Teilergebnis der Vergleich des „Ramipril“- Armes mit dem „Telmisartan+Ramipril“-Arm der ONTARGET Studie (Risk Ratio 1,13; p = 0,011), während die Risikoerhöhung durch Telmisartan allein im Vergleich zu Ramipril allein deutlich geringer ist (Risk Ratio 1,04; p = 0,417). Anzumerken ist, dass es ist nicht ohne weiteres zulässig ist, die Kombination von „Telmisartan plus Ramipril“ pharmakologisch-toxikologisch als Sartan einzuordnen. Daher ist es fraglich, ob die Daten dieses Studienarms – in der Weise wie geschehen – in die Meta-Analyse hätten eingehen dürfen.

Wenn entsprechend den hauptsächlich in den Studien eingeschlossen Altersgruppen (65 bis 69 Jahre) eine Hintergrundinzidenz für Tumorerkrankungen von 2,2 Fällen pro 100 Menschen pro Jahr zugrunde gelegt wird, so lag die mittlere Tumorinzidenz in der Nachbeobachtungszeit der ausgewerteten Studien (im Mittel vier Jahre) mit  6,0–7,2 % eher etwas niedriger als erwartet. Bezogen auf einzelne solide Tumoren war nur das Lungenkrebsrisiko unter Sartanen gegenüber Placebo erhöht (0,9 vs. 0,7 %; RR 1,25; CI 1,05–1,49; p = 0,01).

Zusammenfassend zeigte sich in dieser Metaanalyse aller öffentlich zugänglichen, randomisierten Studien zu Sartanen, in denen Daten zum Neuauftreten von Tumorerkrankungen erfasst wurden, ein geringes statistisch signifikant erhöhtes Risiko von Krebserkrankungen bei Gabe eines Sartans. Die Metaanalyse hat neben der oben dargestellten Problematik der Einbeziehung des Studienarms mit der Kombination Telmisartan plus Ramipril einige weitere Einschränkungen, die bei der Interpretation berücksichtigt werden müssen. Die eingeschlossenen Studien sind nicht zur Untersuchung des Krebsrisikos konzipiert worden, daher wurden die Angaben zu aufgetretenen Krebserkrankungen nicht einheitlich erfasst. Da die Autoren keinen Zugang zu individuellen Patientendaten hatten, waren keine Analysen zur Latenz zwischen Beginn der Medikation und Auftreten der Krebserkrankung möglich sowie zu individuellen Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht und Raucherstatus. Auch eine Schlussfolgerung zum Risiko einzelner Sartane lässt sich anhand der Daten nicht ziehen. Da die Analyse stark durch ein Sartan (Telmisartan) bzw. seine Kombination mit Ramipril bestimmt ist, scheint es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend gesichert, von einem Gruppeneffekt der Sartane zu sprechen.

Um die Kausalität einer statistischen Beobachtung bewerten zu können, ist die biologische Plausibilität des Befundes zu diskutieren. Sipahi et al. weisen in  der Diskussion ihrer Ergebnisse auf experimentelle Studien zur Beteiligung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) an der Regulation von Zellproliferation, Tumorwachstum, Angiogenese und Metastasierung hin. Blockade des Angiotensin-Rezeptors 1 (AT1R) durch Sartane soll zu einem Überwiegen der Rezeptor-2- (AT2R)-Aktivierung und dadurch zu erhöhter Tumorangiogenese führen. Bei einer vertieften Auseinandersetzung mit der Thematik ergibt sich jedoch ein inhomogenes Bild. In einer von Sipahi et al. zitierten Übersichtsarbeit von Deshayes und Nahmias wird über eine Reihe von meist experimentellen Studien berichtet, in denen AT1- Antagonisten Antitumorwirkungen zeigten (3). Das gleiche gilt für ACE-Hemmer, die ebenfalls die AT1R-Aktivierung verringern. Weiter wurde bei Personen, die auf Grund eines genetischen Polymorphismus hohe ACE-Aktivität aufwiesen, ein höheres Brustkrebsrisiko und stärkere Progression und Metastasierung von Magenkarzinomen gefunden als bei den Vergleichspersonen. Daraus leiten Deshayes und Nahmias die Empfehlung ab, AT1-Antagonisten und ebenso ACE-Hemmer in der Tumortherapie zu erproben. Auch eine Reihe neuerer experimenteller Untersuchungen bestätigen eine hemmende Wirkung von AT1-Antagonisten bei diversen Tumoren (5–10). Ebenso wurden Hinweise auf Antitumorwirkungen beim Menschen gefunden (11–13). Diese Arbeiten reichen nicht aus, um die tumorhemmende Wirkung von AT1-Antagonisten auch beim Menschen zu belegen, sie lassen aber eine tumorfördernde Wirkung als nicht plausibel erscheinen. Auch wenn die Datenlage noch deutliche Lücken und Unsicherheiten aufweist, bietet sie insgesamt keine plausible biologische Basis für die von Sipahi et al. berichtete Zunahme von Krebserkrankungen.

Die Ergebnisse dieser Metaanalyse sollten zum Anlass genommen werden, weitere Untersuchungen zum Krebsrisiko bei Anwendung von Sartanen durchzuführen. Wie von Steven Nissen im gleichzeitig erschienenen Editorial gefordert, ist zunächst eine Analyse aller vorhandenen Daten zum Zusammenhang zwischen Sartanen und Krebserkrankungen durch die Arzneimittelbehörden erforderlich (14). Diese Analyse wurde inzwischen sowohl von der FDA als auch der EMA begonnen (15;16). Obwohl die hohen Verordnungszahlen von Sartanen in Deutschland für eine breite Anwendung auch bei Patienten sprechen, für die eher ein ACE-Hemmer angemessen wäre (17), ergibt sich derzeit aus Sicht der AkdÄ kein Bedarf, die Empfehlungen für die Verordnung von Sartanen zu verändern. Die AkdÄ möchte die Ergebnisse weiterer Untersuchungen zum Krebsrisiko unter Sartanen zunächst abwarten, um dann eine abschließende Bewertung abzugeben.

Literatur
1. Bas M, Adams V, Suvorava T et al.: Nonallergic angioedema: role of bradykinin. Allergy 2007; 62: 842-856.
2. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et al.: Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362: 759-766.
3. Deshayes F, Nahmias C: Angiotensin receptors: a new role in cancer? Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 293-299.
4. Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY et al.: Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol 2010; 11: 627-636.
5. Bose SK, Gibson W, Giri S et al.: Angiotensin II up-regulates PAX2 oncogene expression and activity in prostate cancer via the angiotensin II type I receptor. Prostate 2009; 69: 1334- 1342.
6. Imai N, Hashimoto T, Kihara M et al.: Roles for host and tumor angiotensin II type 1 receptor in tumor growth and tumor-associated angiogenesis. Lab Invest 2007; 87: 189-198.
7. Kinoshita J, Fushida S, Harada S et al.: Local angiotensin II-generation in human gastric cancer: correlation with tumor progression through the activation of ERK1/2, NF-kappaB and survivin. Int J Oncol 2009; 34: 1573-1582.
8. Kosaka T, Miyajima A, Takayama E et al.: Angiotensin II type 1 receptor antagonist as an angiogenic inhibitor in prostate cancer. Prostate 2007; 67: 41-49.
9. Neo JH, Malcontenti-Wilson C, Muralidharan V, Christophi C: Effect of ACE inhibitors and angiotensin II receptor antagonists in a mouse model of colorectal cancer liver metastases. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 577-584.
10. Suganuma T, Ino K, Shibata K et al.: Functional expression of the angiotensin II type 1 receptor in human ovarian carcinoma cells and its blockade therapy resulting in suppression of tumor invasion, angiogenesis, and peritoneal dissemination. Clin Cancer Res 2005; 11: 2686-2694.
11. Molteni A, Heffelfinger S, Moulder JE et al.: Potential deployment of angiotensin I converting enzyme inhibitors and of angiotensin II type 1 and type 2 receptor blockers in cancer chemotherapy. Anticancer Agents Med Chem 2006; 6: 451-460.
12. Uemura H, Hasumi H, Kawahara T et al.: Pilot study of angiotensin II receptor blocker in advanced hormone-refractory prostate cancer. Int J Clin Oncol 2005; 10: 405-410.
13. Wilop S, von HS, Crysandt M et al.: Impact of angiotensin I converting enzyme inhibitors and angiotensin II type 1 receptor blockers on survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer undergoing first-line platinum-based chemotherapy. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135: 1429-1435.
14. Nissen SE: Angiotensin-receptor blockers and cancer: urgent regulatory review needed. Lancet Oncol 2010; 11: 605-606.
15. FDA: FDA MedWatch – Angiotensin Receptor Blockers (ARBs): Ongoing Safety Review for Cancer Risk. 15.07.2010. Zuletzt geprüft: 20. Juli 2010.
16. EMA: Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Monthly Report.  02 July 2010: EMA/CHMP/410431/2010. Zuletzt geprüft: 20. Juli 2010.
17. Anlauf M: Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2009; 203-235.

Quelle: Arzneimittelkommission  der deutschen Ärzteschaft
Fachausschuss der Bundesärztekammer
www.akdae.de

Deutsches Ärzteblatt vom 14. Juni 2010

Krebs und Herzinfarkte: Sicherheitsbedenken gegen Sartane

http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=41581

Candesartan besitzt eine wesentlich höhere Selektivität für den AT1-Rezeptorsubtyp als alle anderen AT1-Blocker. Dies führt zu einer vollständigen Blockade der vasokonstriktorischen Wirkung des Angiotensin II, was aus einer besonders hohe Verweil- und Wirkdauer resultiert. Aber nicht nur Wirksamkeit sowie Verträglichkeit sind bei der Auswahl einer passenden Therapie zu berücksichtigen, auch die in den aktuellen Leitlinien erwähnten Effekte auf die Morbidität hypertoniebedingter Organschäden sind von besonderer Bedeutung. Ebenfalls ist bei Verordnung der Einfluss auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sowie auf Folgeerkrankungen („compelling indications“) zu beachten. Letztlich ist die individuelle Situation des Patienten ausschlaggebend für die komplexe Therapieentscheidung.

Candesartan noch stärker in Kombination mit HCT

Dr. Peter Meredith und seine Kollegen von der Universität Glasgow, Großbritannien, führten eine aktuelle Metaanalyse durch mit dem Ziel, die Effekte von Candesartan und Losartan auf den systolischen (SBP) und den diastolischen Blutdruck (DBP) direkt zu vergleichen. Bei einer systematischen Literatursuche fand das Team zwischen 1980 und 2008 insgesamt 13 randomisierte Parallelgruppenstudien, in denen Candesartan mit Losartan bei Hypertonikern verglichen wurde – jeweils als Monotherapie oder in Kombination mit HCT. Das Durchschnittsalter der 4.066 Patienten in den fast ausschließlich doppelblinden Studien lag bei 49 – 60 Jahren (Intention-to-treat-Populationen). Die Mediziner stellten fest: In den üblichen, empfohlenen Dosierungen hat Candesartan eine stärkere blutdrucksenkende Wirkung als Losartan. In Kombination mit HCT sank der SBP unter Candesartan im Mittel um 7,03 mmHg mehr als unter Losartan.

Reduktion kardiovaskulärer Risiken unabhängig von Blutdrucksenkung

Die positive Wirkung von Candesartan beschränkt sich aber nicht nur auf die Blutdrucksenkung. Es gibt seit langem Hinweise auf organprotektive Effekte durch Candesartan, die unabhängig von der antihypertensiven Wirkung betrachtet werden müssen. Diese sprechen dafür, dass AT1-Blocker nicht ohne weiteres untereinander austauschbar sind.
Die Wirkung der beiden AT1-Antagonisten auf kardiovaskuläre Risikofaktoren prüfte ein Forscherteam um den Osloer Professor Sverre E. Kjeldsen unter „Real-Life-Bedingungen“ bei Patienten ohne bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankungen (CVD). Dazu wurden die elektronischen Patientenakten aus 72 schwedischen Erstversorgungszentren auf die Behandlung mit den beiden Sartanen gescreent. 14.100 Erwachsene mit diagnostizierter arterieller Hypertonie konnten recherchiert werden, denen zwischen 1999 und 2007 erstmals entweder Candesartan (n = 7.329) oder Losartan (n = 6.771) verschrieben wurde. Für die Auswertungen wurden das schwedische Hospitalisierungs- und das Sterbeursachenregister herangezogen. Deutliche Unterschiede zeigten sich nach einer medianen Beobachtungsdauer von zwei Jahren hinsichtlich mehrerer CVD-Risikofaktoren: Die Candesartan-Gruppe wies ein um 14 % geringeres adjustiertes Risiko (Hazard Ratio) als die Losartan-Gruppe für den primären kombinierten Endpunkt „Gesamt-CVD“ auf. Deutlich niedrigere Risiken gab es auch für die einzelnen Endpunkte Herzinsuffizienz (-36 % Risikoreduktion), Herzrhythmusstörungen (-20 %) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (-39 %).

Studiendesigns

• Meredith PA et al.
Mittels systematischer Literatursuche identifizierten die Autoren 13 Publikationen im Zeitraum von 1980 und 2008, welche die Wirksamkeit Candesartan und Losartan in randomisierten Studien bei hypertensiven Patienten verglichen.
Ziel: Vergleich der antihypertensiven Wirksamkeit von Candesartan und Losartan in Monotherapie oder Kombination mit HCT in Hinblick auf die Reduktion des SBP und DBP.

• Kjeldsen et al.
Grundlage war eine Registerstudie auf der Datenbasis von 72 schwedischen Erstversorgungszentren. Es wurden Daten von Patienten mit arterieller Hypertonie (ohne bekannte kardivaskuläre Vorerkrankung) und einer Therapie mit Candesartan (n = 7.329) oder Losartan (n = 6.771) in den Jahren 1999 bis 2007 ausgewertet.
Ziel: Unterschiedlichen Einfluss auf die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, die nicht (alleine) durch die Blutdrucksenkungen zu erklären sind, festzustellen.

Die verfügbaren Studiendaten und Register belegen eine signifikante Wirksamkeit in niedrigen, als auch in hohen Dosierungen unter Candesartan. In Kombination mit HCT ist eine deutliche Senkung des systolischen Blutdrucks festzustellen. Hinzu kommt eine stärkere Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse. Deshalb können besonders kardiale Risikopatienten, die auf eine effiziente Blutdruckeinstellung angewiesen sind, von einer Hochdosis-Kombinationstherapie mit Candesartan und HCT (Blopress® 32 mg Plus 12,5 mg oder Blopress® forte 32 mg Plus 25 mg) profitieren.

Quelle: Takeda

Vom 25.-28. Juni 2010 findet in München der europäische Nierenkongress statt.

Bereits jetzt werden in Dtl. jährlich für nur 70.000 Dialysepatienten ca. 2,5 Mrd. Euro ausgegeben. Und wir sehen erst die Spitze des Eisbergs: Die chronische Niereninsuffizienz ist eine Folgeerkrankung von Diabetes mellitus und Bluthochdruck. Da bei diesen “Volkskrankeiten” die Inzidenz in den letzen Jahren stark gestiegen und die Dunkelziffer immer noch hoch ist, muss zukünftig mit einer potenziell viel größeren Prävalenz von nierenkranken Menschen gerechnet werden.

Nur eine verbesserte Prävention kann dieser Entwicklung entgegenwirken. Die Früherkennungsmaßnahmen sind einfach, sie bestehen aus einen Urintest auf Albumin und einer Kreatinin-Blutbestimmung, mit deren Hilfe die Filterleistung der Nieren (GFR) berechnet wird. Es handelt sich also um eine Früherkennung, die nicht teuer oder aufwändig ist, sie wird auch von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Diese Früherkennungstest sind zudem von besonderer Bedeutung, da man weiß, dass die beiden Parameter (Albuminurie/ GFR) nicht nur Aussagen über die Nierenfunktion erlauben, sondern auch aussagekräftige prognostische Parameter für die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität sind. Die Nieren-Parameter können also kardiovaskuläre Hochrisiko-Patienten stratifizieren, bevor eine Nierenerkrankung zum Tragen kommt.

Weitere Informationen: http://www.eraedta2010.org und http://www.dgfn.eu

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. (DGfN)

Viele Patienten mit Bluthochdruck (Hypertonie) sind gleichzeitig zuckerkrank. Bisher wurde das vor allem auf gemeinsame Risikofaktoren, z.B. Übergewicht, zurückgeführt. Neuere Studien zeigen, dass auch Medikamente gegen Bluthochdruck die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes beeinflussen können. Wie ein unter Therapie entstandener Diabetes klinisch zu bewerten ist, konnte anhand der vorliegenden Literatur allerdings nicht ausreichend geklärt werden. Daraus kann nicht ohne weiteres ein Schaden für die Patienten abgeleitet werden. Wichtige Daten fehlen, z.B. zur klinischen  Bedeutung eines bereits bestehenden Diabetes verglichen mit einem unter antihypertensiver Therapie entstandenen Diabetes hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse.
Der Bericht

Welche Wirkstoffgruppen die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes möglicherweise fördern, ist die zentrale Frage des HTA-Berichts. Die Autoren analysierten dazu Studien zur medikamentösen Behandlung des Bluthochdrucks aus einer systematischen Literaturrecherche. Das Ergebnis zeigt, dass Diabetes verstärkt unter Diuretika und/oder Betablockern auftritt. ACE-Hemmer (Angiotensin-Umwandlungsenzym-Hemmer) und Angiotensin-Rezeptorblocker besitzen eine eher präventive Wirkung. Unter ihnen werden die vergleichsweise geringsten Diabetes-Raten beobachtet. Kalziumantagonisten wirken neutral.

Obwohl die Arbeiten einen hohen Evidenzlevel besitzen, sehen die Autoren Einschränkungen: So unterscheiden sich beispielsweise Einschlusskriterien und Dauer der untersuchten Studien. Zudem erfolgte keine der Untersuchungen in Deutschland, wodurch die Ergebnisse nur schwer auf die hiesige Situation übertragbar sind. Auch können erst weitere Forschungen zeigen, ob der unter medikamentöser Therapie entstandene Diabetes nach Absetzen oder Wechsel des Arzneimittels umkehrbar ist oder nicht.

Dennoch empfehlen die Autoren, ihre Ergebnisse bei der Wahl von Medikamenten gegen Bluthochdruck zu berücksichtigen. Zeigt ein Patient Risikofaktoren, die eine Entstehung eines Diabetes begünstigen (wie Übergewicht, chronische Herzinsuffizienz, beeinträchtigte Nüchternglucosewerte), sollten ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker für die Therapie erwogen werden.
Bluthochdruck: ein wachsendes Problem

Bluthochdruck ist weltweit für über die Hälfte der Todesfälle durch Schlaganfall und für etwa 25 Prozent der Todesfälle durch koronare Herzkrankheit verantwortlich. Durch die demografische Entwicklung sind immer mehr Menschen betroffen: Das Lebenszeitrisiko, eine Hypertonie zu entwickeln, liegt bei der Gruppe der über 55-Jährigen bei rund 90 Prozent. Gleichzeitig sind immer mehr Menschen in den westlichen Industrieländern fettleibig. Übergewicht wiederum erhöht die Gefahr, an Bluthochdruck zu erkranken. Übergewicht und Bluthochdruck zählen zu den Risikofaktoren für den Typ-2-Diabetes. Diese chronische Erkrankung gehört zu den teuersten Stoffwechselstörungen in Deutschland.
Diabetesneuentstehung unter antihypertensiver Therapie

Grimm C; Köberlein J; Wiosna W; Kresimon J; Kiencke P; Rychlik R

Quelle:  www.dimdi.de

Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Hypertonie Gesellschaft möchte Maßnahmen zur Prävention von Bluthochdruck bekannter machen und bietet umfassende Informationen und Hilfestellungen für Betroffene.

Die Folgen sind fatal: Viele Betroffene wissen nicht, dass sie unter Bluthochdruck leiden, und steuern auf ernsthafte Folgeerkrankungen zu. Denn Bluthochdruck zieht Gefäßerkrankungen aller Art nach sich, insbesondere Schlaganfall, Herzinfarkt und Nierenerkrankungen. Das Nicht-Wissen oder Nicht-Wahrhaben-Wollen von Bluthochdruck führt also früher oder später zu „Eigentoren“.

Leider ist Deutschland, was den Bluthochdruck angeht, bereits jetzt Weltmeister:

In Deutschland beläuft sich die Krankheitshäufigkeit derzeit auf 30-40% [1], ab dem 60. Lebensjahr liegt sie sogar bei über 50% – d.h. jeder zweite über 60-Jährige in Deutschland hat zu hohen Blutdruck!

Prävention ist nötig – und möglich!

Bestimmte Risikofaktoren der Hypertonie sind bekannt und können gut beeinflusst werden. Dazu gehört vor allem das Übergewicht – in den Industrienationen ein »gewichtiges« Problem: Die Deutschen bringen im Ländervergleich sogar am meisten auf die Waage. In Deutschland sind 75% der Männer und 59% der Frauen übergewichtig [2]. Auch der Salzkonsum, der zu Bluthochdruck beiträgt, ist hierzulande bei weitem zu hoch.

In Zeiten, in denen die Helden auf dem Grün gefeiert werden, sollte jeder die sportlichen Leistungen der Profis zum Anlass nehmen, seine eigene Fitness und Gesundheit zu überprüfen – Blutdruck inklusive! Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Hypertonie Gesellschaft ruft daher vor der WM zum „Fair Play“ auf, auch was die eigene Gesundheit betrifft.

1. Wolf-Maier K et al. JAMA 2003; 289: 2363-2369
2. http://www.iaso.org

Quelle: Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL®

Es ist offenbar sehr schwierig, Ärzte zu einem leitliniengerechten Verordnungsverhalten zu veranlassen. Dies zeigen die Erfahrungen des “Dissemination Project” der ALLHAT-Studie, die jetzt in den Archives of Internal Medicine (2010; 170: 851-858) vorgestellt wurden.

Ende 2004 wurde das sogenannte “Dissemination Project” begonnen. Ziel war, die Ergebnisse der ALLHAT-Studie medizinischen Fachleuten zu vermitteln, d.h., dass die meisten Patienten im Stadium I der Hypertonieerkrankung durch Thiazide eine gute Blutdruckkontrolle und eine Verbesserung ihrer langfristigen kardiovaskulären Risiken erzielen, und dass in höheren Stadien ein Thiazid immer ein sinnvoller Bestandteil der Therapie ist. Das “Dissemination Project” ist nach Ansicht von Avorn  von der Harvard Medical School in Boston gescheitert.

Mehr dazu findet sich unter www.bluthochdruck.de/hypertonie-studien

So können neben einer starken und nachhaltigen Blutdrucksenkung auch besonders betroffene Organe wie die Niere geschützt werden, wie Experten auf einem Satellitensymposium der BERLIN-CHEMIE AG zur Hypertoniebehandlung in Stuttgart berichteten (2).

Das Risiko hypertoner Diabetiker kardiovaskuläre Begleiterkrankungen zu erleiden und daran zu versterben ist laut Studien um das zwei- bis vierfache erhöht (3). Der Beginn einer Hypertoniebehandlung wird daher schon bei mäßig erhöhten Blutdruckwerten empfohlen. Allerdings konnten klinische Studien der vergangenen Jahre keine ausreichende Evidenz liefern, dass sich der von den Leitlinien empfohlene Zielblutdruckwert von <130/80 mmHg positiv auf Diabetiker auswirkt1. Lediglich bei hypertonen Diabetikern mit einer Mikroalbuminurie bzw. einer Nephropathie konnte in der ADVANCE-Studie gezeigt werden, dass das Fortschreiten eines Nierenfunktionsverlustes durch einen derart niedrigen Blutdruckwert verzögert werden kann4. Daher empfehlen die aktualisierten Leitlinien die Erreichung eines Blutdruckwertes von deutlich unter 140 mmHg, soweit der Patient es toleriert.

Hinsichtlich der Folgen einer zu starken Blutdrucksenkung bei Diabetikern ist die Studienlage interessanterweise nicht eindeutig, so Prof. Dr. Thomas Mengden, Bad Nauheim: Die aktuelle Diskussion um die sogenannte J-Kurve beschäftigt sich mit der Frage, ob ein zu niedriger diastolischer Blutdruck negative Auswirkungen auf die koronare Autoregulation hat. Nach Meinung von Prof. Mengden ist ein niedriger diastolischer Blutdruck jedoch nicht per se für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich. Die bestehende Studienlage lege eher die Vermutung nahe, dass Menschen mit einer hohen Blutdruckamplitude „gefährdeter“ sind. „Die diastolische J-Kurve ist aus meiner Sicht ein Artefakt der erhöhten arteriellen Steifigkeit.“, so Prof. Mengden zu der Diskussion (5,6).

Um den Blutdruck nicht nur entsprechend zu kontrollieren, sondern auch Endorganschäden vorzubeugen, empfehlen die aktualisierten Leitlinien für die Behandlung hypertoner Diabetiker Kombinationen, die einen RAAS-Hemmer beinhalten. So konnte in der ADVANCE-Studie gezeigt werden, dass durch die Behandlung mit einer Kombination aus ACE-Hemmer/Diuretikum das Vorkommen von renalen Ereignissen (Proteinurie, Mikroalbuminurie, Serumkreatinindopplung, Dialyse und Nierentransplantation) signifikant um 21 Prozent reduziert wurde (4). Die ACCOMPLISH-Studie belegte wiederum die Überlegenheit der Kombination ACE-Hemmer/Kalziumantagonisten im Vergleich zu ACE-Hemmer/Diuretikum: Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität konnte hier um 20 Prozent (7) gesenkt, sowie die Progression von chronischen Nierenerkrankungen (8) in größerem Maße aufgehalten werden.

Eine starke Blutdrucksenkung konnte für die AT1-Kombination, bestehend aus Olmesartan und Amlodipin (Vocado®) in der COACH-Studie nachgewiesen werden (9). Zudem verbesserte diese Kombination die Stoffwechsellage durch signifikante Reduktion des Nüchtern-Insulins als auch der Insulinresistenz, nach einem halben Jahr Therapie gegenüber dem Ausgangswert (10). Insbesondere bei Nierenerkrankungen gehören RAAS-Hemmer zu den Antihypertensiva der ersten Wahl. In der erst kürzlich abgeschlossenen und derzeit noch in der Auswertung befindlichen ROADMAP-Studie wurde der präventive Effekt des AT1 Blockers Olmesartan (z.B. Votum®) hinsichtlich der Entstehung einer Mikroalbuminurie bei Typ-2-Diabetikern mit Normoalbuminurie untersucht. „Ein positives Ergebnis dieser Untersuchung ist zu erwarten, da mit Olmesartan in verschiedenen Studien protektive Eigenschaften auf das Gefäßsystem, wie z.B. die Plaque-Reduktion in Karotiden und Koronararterien, nachgewiesen wurden”, (11,12) so Prof. Dr. Roland E. Schmieder, Erlangen.

Quellen:
1 Mancia G et al., J Hypertens 2009; 27:2121-2158.
2 Symposium: „Hypertonie und Diabetes – Eine unselige Verbindung“, DDG-Jahreskongress Stuttgart, 18. Mai 2010.
3 Yusuf S et al., Lancet 2004; 364: 937–952.
4 ADVANCE Collaborative Group, Lancet 2007; 370:829-840.
5 Gerstein HC et al., N Engl J Med 2008; 358:2545-2559.
6 Pepine CJ et al., JAMA 2003; 290:2805-2816.
7 Jamerson et al., N Engl J Med 2008; 359:2417-28.
8 Bakris G.L. et al., Lancet 2010; 375:10.1016/S0140-6736(09)62100-0.
9 Chrysant et al., Clinic Ther 2008; 30(4):587-604.
10 Martinez-Martin et al., J Hypertens 2008; 26(suppl. 1):S331.
11 Stumpe et al., Ther Adv Cardiovasc Sci 2007; 1(2):97-106.
12 Hirohata A et al., JACC 2010; 55:976-982.

Quelle: BERLIN-CHEMIE

Ca. 15-20 Millionen Menschen in Deutschland leiden an zu hohem Blutdruck schätzt die Arbeitsgruppe aus Wissenschaftlern des Interdisziplinären Zentrums für Klinische Forschung der Universität Erlangen-Nürnberg und der Medizinischen Klinik 4 – Nephrologie und Hypertensiologie des Universitätsklinikums Erlangen, die die Langzeitstudie konzipiert hat. Das führt zu Herzinfarkten und Schlaganfällen und ist damit eines der häufigsten Gesundheitsprobleme in Deutschland.

Als Hauptursache für Bluthochdruck gelten schon länger ungesunde Ernährungsgewohnheiten und zu hoher Konsum von gewöhnlichem Kochsalz. Würde man die Salzmenge in der Nahrung jedoch reduzieren, könnte das langfristig Herz-Kreislauferkrankungen und Arteriosklerose vorbeugen. Diesen Ansatz verfolgen die Forscher der FAU. Unter Alltagsbedingungen könnten sie die Studie nicht durchführen, weil der Großteil des Kochsalzes in industriell gefertigten Lebensmitteln, wie Brot, Wurst oder Tiefkühlpizza versteckt und damit nicht zu kontrollieren ist. Im Verlauf des Mars500-Experiments werden sie über Monate hinweg die Kochsalzzufuhr der sechs Teilnehmer verringern, zunächst von zwölf auf neun und später auf sechs Gramm pro Tag.

Schon 2009 konnten die Wissenschaftler bei einem ähnlichen Projekt erste Erkenntnisse gewinnen. Damals hatten sich fünf Testpersonen für 105 Tage in eine verschlossene „Raumkapsel“ auf eine simulierte Marsmission begeben. Selbst bei diesen völlig gesunden Probanden stellten die Erlanger einen deutlich niedrigeren Blutdruck fest, nachdem sie den Salzgehalt der Nahrungsmittel reduziert hatten.

Die Langzeituntersuchung ist die aufwändigste von mehreren deutschen Teilprojekten, die das Deutsche Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR) für das Mars500-Experiment ausgesucht hat und die vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie finanziert wurden. An dem Mars-Experiment sind europäische, russische, amerikanische, und chinesische Wissenschaftler beteiligt.

Die Universität Erlangen-Nürnberg, gegründet 1743, ist mit 27.000 Studierenden, 550 Professorinnen und Professoren sowie 2000 wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die größte Universität in Nordbayern. Schwerpunkte in Forschung und Lehre liegen an den Schnittstellen von Naturwissenschaften, Technik und Medizin in engem Dialog mit Jura und Theologie sowie den Geistes-, Sozial- und Wirtschaftswissenschaften. Seit Mai 2008 trägt die Universität das Siegel „familiengerechte Hochschule“.

Quelle: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Für Patienten mit einem hohen bzw. sehr hohen kardiovaskulären Risikoprofil empfehlen die aktuellen Leitlinien bereits initial eine antihypertensive Kombinationstherapie. Prof. Baumgart bestätigte anhand seiner Erfahrungen aus der Praxis den hohen Stellenwert der initialen Hochdosis-Kombinationstherapie für dieses Patientenklientel. „Für die Wahl dieser Hochdrucktherapie sprechen die gute Verträglichkeit und starke Wirksamkeit“, betonte Prof. Baumgart. „Denn besonders Patienten mit Hypertonie und ausgeprägtem kardiovaskulären Risiko sind auf eine effektive Blutdruckeinstellung auf Zielwert angewiesen“.

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Hochdosis-Kombinationstherapie ist in vielen Studien belegt, eine davon ist die Studie von Bönner. Das Studiendesign schrieb vor, in der Run-in-Phase 3.521 Patienten, zum Teil vorbehandelt und zum Teil mit Begleiterkrankung, zuerst mit 16 mg Candesartan Monotherapie, dann 32 mg Candesartan zu behandeln. 1.945 Patienten, deren Blutdruck unter der Monotherapie nicht optimal eingestellt werden konnte (< 90 mmHg DBP), wurden in einem Drei-Gruppen-Parallelvergleich weiterbehandelt: 1. Candesartan (Blopress® 32 mg), 2. Candesartan + HCT 32 mg/12,5 mg (Blopress® 32 mg Plus 12,5 mg), 3. Candesartan + HCT 32 mg/25 mg (Blopress® forte 32 mg Plus 25 mg). Das Ergebnis der Studie: Viel hilft viel. Die Hochdosis-Kombinationstherapie zeigte die stärkste blutdrucksenkende Wirkung bei guter Verträglichkeit: 15,5/10,0 mmHg (p<0,01 für sämtliche Vergleiche zwischen den Behandlungsgruppen).

Zudem konnte in einer Metaanalyse mit Daten von 13 randomisierten Parallelgruppen-Studien mit mehr als 4.000 Patienten die starke Wirksamkeit von Candesartan auch gegenüber Losartan deutlich gemacht werden. Dabei wurde jeweils die Mono- oder Kombinationstherapie mit HCT berücksichtigt. Die Mediziner stellten unter anderem fest, dass die Kombination aus Candesartan und HCT den systolischen Blutdruck im Mittel um 7,03 mmHg mehr senkte als unter Losartan und HCT. Nach Erklärung des Experten resultiert die besonders hohe Verweil- und Wirkdauer von Candesartan auf einer wesentlich höheren Selektivität für den AT1-Rezeptorsubtyp. Dies führt zu einer vollständigen Blockade der vasokonstriktorischen Wirkung des Angiotensin II.

25 mg sind das Mittel der Wahl für kardiale Risikopatienten, bei denen angesichts erhöhter Blutdruckwerte eine effektive Blutdrucksenkung bei guter Verträglichkeit gewünscht ist und die von dem organprotektiven Potenzial von Candesartan profitieren sollen.

Die deutlichen, kardioprotektiven Effekte von Candesartan bestätigt eine vergleichende Registerstudie auf Datenbasis von 72 schwedischen Erstversorgungszentren, die den Outcome behandelter Hypertoniepatienten ohne bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankung mit Candesartan (n = 7 329) oder Losartan (n = 6 771) zwischen 1999 und 2007 auswertete. Die Ergebnisse nach zwei Jahren: Die Candesartan-Gruppe wies ein um 14 Prozent signifikant geringeres adjustiertes Risiko (Hazard Ratio) als die Losartan-Gruppe für den primären kombinierten Endpunkt auf. Deutlich niedrigere Risiken gab es auch für die einzelnen Endpunkte Herzinsuffizienz (-36 Prozent Risikoreduktion), Herzrhythmusstörungen (-20 Prozent) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (-39 Prozent). Aus den verfügbaren Studiendaten und Registern folgert Prof. Baumgart, dass Candesartan kardiovaskuläre Ereignisse stärker reduziert. Besonders zu betonen ist der vermittelte Schutz vor einer Herzinsuffizienz. Denn die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten Komplikationen bei Hypertonie.

Quelle: Takeda

„Das Weglassen oder die inkonsequente Einnahme von Blutdruckmedikamenten ist gefährlich. Patienten sollten die Einnahme niemals ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ändern, sonst kann es zu bedrohlichen Situationen kommen“, warnt Hochdruckexperte Prof. Dr. med. Dieter Klaus, Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Deutschen Herzstiftung. Tückisch am Bluthochdruck ist: Die Patienten können jahrelang keine Beschwerden haben, während der erhöhte Blutdruck langsam immer mehr Blutgefäße und Organe schädigt. Welche Medikamente ein Patient einnehmen sollte, richtet sich individuell danach, ob ein unkomplizierter Hochdruck vorliegt oder ob Folgekrankheiten (z. B. eine Herzschwäche) oder Begleiterkrankungen vorliegen. Zur Hochdruckbehandlung werden verschiedene Medikamente eingesetzt. Sie lassen sich in die sechs Gruppen der Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Sartane, direkte Renin-Hemmer und Calciumantagonisten einteilen.

Studie belegt mangelnde Therapietreue

Dass zwei von drei Patienten mit Bluthochdruck die Empfehlungen ihrer Ärzte unzureichend befolgen und damit den Therapieerfolg riskieren, hat neuerdings Dipl.-Volkswirt Dr. Christian Schäfer an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz in seiner Studie „Messung, Typologie und Erfolgsfaktoren der Compliance von Hypertonikern“ gezeigt, die durch ein Stipendium von der Deutschen Herzstiftung gefördert wurde. Der Stipendiat befragte im Rahmen der Studie deutschlandweit mehr als 1 000 Hochdruckpatienten. Es zeigten sich unter anderem erhebliche Unterschiede im Therapietreueverhalten zwischen Männern und Frauen. So tendieren Frauen dazu, ihre Hochdruckkrankheit rationaler, also „vernünftiger“ einzuschätzen, was ihnen eine effizientere Steuerung ihrer Therapietreue ermöglicht. Bei Männern hingegen hat dem Wissenschaftler zufolge vor allem ein gutes Vertrauensverhältnis zum Arzt große Bedeutung für das Gelingen der Bluthochdrucktherapie. Ausführliche Informationen zum Bluthochdruck enthält der 24 Seiten starke Sonderdruck „Bluthochdruck – das verkannte Risiko“ der Deutschen Herzstiftung. Dieser kann gegen Einsendung des Rückportos (€ 1,45 in Briefmarken) angefordert werden bei: Deutsche Herzstiftung, Vogtstraße 50, 60322 Frankfurt am Main.

Quelle: Deutsche Herzstiftung