Kardiovaskuläre Protektion durch RAS-Hemmung

25. Juni 2009 | Kategorie: Uncategorized
             

„Fokus mehr auf Hochrisikopatienten“

Vor allem Hochrisikopatienten profitieren von einer Hemmung des aktivierten Renin-Angiotensin-Systems. Diese bewirkt eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate in dieser Patientengruppe und das blutdruckunabhängig, wie die Daten der ONTARGET-Studie (1) zeigen. Die Risikoreduktion ist evidenzbasiert bislang lediglich für den ACE-Hemmer Ramipril und den AT1-Antagonisten Telmisartan dokumentiert. In der täglichen Praxis muss es nun darum gehen, Risikopatienten, die einer solchen evidenzbasierten Gefäßprotektion bedürfen, zu identifizieren und frühzeitig adäquat zu behandeln, so hieß es bei einem Symposium auf dem Internistenkongress in Wiesbaden (2).

Die Ergebnisse der großen Outcome-Studien in der Kardiologie sind in den vergangenen Jahren oft ein wenig hinter den Erwartungen zurück geblieben. Ein Grund hierfür ist laut Dr. Kai Hahn aus Dortmund die gute medikamentöse Basistherapie der Patienten. Diese erhalten in den Studien eine optimale Behandlung, wie sie den aktuellen Kriterien bei Studienbeginn entspricht. Das erklärt, warum die ermittelten zusätzlichen Vorteile bei Morbidität und Mortalität geringer ausfallen als zum Beispiel vor gut 20 Jahren.

Risikopatienten früher im kardiovaskulären Kontinuum erreichen

Es bleibt laut Hahn aber noch ein so genannter „unmet medical need“, denn trotz aller Fortschritte sind Morbidität und Mortalität noch hoch: „Kardiovaskuläre Komplikationen sind nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für einen vorzeitigen Tod in Deutschland und Europa“, erklärte Hahn in Wiesbaden. Das dürfte nach Ansicht des Mediziners daran liegen, dass sich bei den Patienten bereits irreversible Endorganschäden durch kardiovaskuläre Risikofaktoren entwickelt haben, wenn eine gefäßprotektive Behandlung einsetzt. „Wir müssen unseren Fokus mehr von der Endstrecke des kardiovaskulären Kontinuums weg und hin zu früheren Krankheitsstadien richten“, sagte der Mediziner bei einem von Boehringer Ingelheim unterstützten Symposium anlässlich des 115. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden. Denn hat der Patient erst einmal das Spätstadium des kardiovaskulären Kon¬tinuums erreicht, so ist eine zusätzliche Risiko- und Ereignisreduktion nur noch schwer zu erwirken.

Dafür sprechen nach Hahn auch die Daten der ONTARGET-Studie, in der mehr als 25.000 Hochrisikopatienten entweder mit dem bisherigen Goldstandard von 10 mg Ramipril oder mit 80 mg Telmisartan behandelt worden waren. In der Studie war beobachtet worden, dass der AT1-Antagonist Telmisartan die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Risikopatienten ebenso nachhaltig senkt wie der ACE-Hemmer Ramipril.

Gefäßprotektion erfolgt blutdruckunabhängig

Es handelt sich um die bislang größte Studie zur Sekundärprävention weltweit, berichtete Professor Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar. Sie wurde unter der Vorstellung initiiert, dass eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) in den Gefäßen kardiovaskulären Komplikationen wie Schlaganfall und Herzinfarkt Vorschub leistet und dass die Hemmung des RAS somit die Ereig¬nisrate zu reduzieren vermag.

Dass dieses Konzept aufgeht, hatte bereits die HOPE-Studie³ für Ramipril gezeigt. Mit den Daten der ONTARGET-Studien liegt nun laut Böhm auch ein Beleg dafür vor, dass die gleiche Schutzwirkung durch den AT1-Antagionisten Telmisartan zu erwirken ist. „Wir können daraus den Schluss ziehen, dass eine Hemmung des RAS durch Ramipril oder Telmisartan in der Behandlung von Hochrisikopatienten fest verankert sein sollte“, so Böhm. Zu den Risikopatienten gehören nach seinen Worten Patienten nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt sowie Diabetiker mit Risikofaktoren.

Die Analyse der Studiendaten hat nach Böhm außerdem ergeben, dass von der RAS-Hemmung sowohl Patienten mit erhöhten Blut¬druckwerten wie auch solche mit normalem Blutdruck profitieren. Die Gefäßprotektion durch die RAS-Hemmung scheint sich somit unabhängig vom Blutdruck zu vollziehen. „Das ist ein wichtiger neuer Befund der Studie“, betonte der Kardiologe. Es müssen in der Praxis nach seinen Worten somit unterschiedliche Patientengruppen differenziert werden und zwar Patienten mit erhöhtem Blutdruck und kardiovaskulären Risiko und solche mit normalem Blutdruck und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Eine ganz andere Gruppe hingegen stellen Patienten mit einer Herzinsuffizienz dar, wenngleich auch für diese vorteilhafte Wirkungen einer RAS-Blockade beschrieben sind.

In der Praxis Risikopatienten frühzeitig identifizieren

Vor diesem Hintergrund sind nach Hahn eindeutige Lehren aus der ONTARGET-Studie zu ziehen: In der Praxis muss nach seinen Worten das Augenmerk früher auf die Risikopatienten gerichtet werden. Liegen bereits kardiovaskuläre Risikofaktoren vor, so ist unabhängig von der Blutdrucksituation eine Gefäßprotektion anzustreben. Zu vermitteln ist sie durch eine Hemmung des RAS, was evidenzbasiert primär durch Ramipril und bei entsprechender Unverträglichkeit durch Telmisartan zu realisieren ist.

Selbstverständlich sollten in einem solchen Fall auch die Bemühungen um eine Änderung des Lebensstils hin zu einer gesünderen Lebensweise des Patienten intensiviert werden. Zur Vorsicht aber mahnte in dieser Hinsicht Professor Dr. Ulrich Laufs aus Homburg/Saar: „Nicht alle Empfehlungen für allgemeine Maßnahmen sind tatsächlich evidenzbasiert“, gab er zu bedenken. Tatsächlich gut dokumentiert ist nach seinen Worten aber die Bedeutung der körperlichen Aktivität, zu der die Patienten folglich unbedingt motiviert werden sollten.

Referenzen:

1 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358; 1547-1559
2 Symposium „Neue Evidenz bei der Behandlung des kardiovaskulären Risikos“ beim 115. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin am 20. April 2009 in Wiesbaden, unterstützt von Boehringer Ingelheim
3 The HOPE Study Investigors. N Engl J Med 2000; 342

Quelle: Boehringer Ingelheim

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