Zielblutdruckwerte bei Patienten mit Diabetes mellitus

7. September 2010 | Kategorie: Diabetes, Gesundheitstipps
             

Stellungnahme vom 07. September 2010

Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL®
Deutsche Hypertonie Gesellschaft
Deutsches Kompetenzzentrum Bluthochdruck

Kommission Diabetes

Die Koexistenz von Hypertonie und Diabetes mellitus erhöht wesentlich das Auftreten von Schlaganfall, koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Tod durch Herzkreislauferkrankungen. Aus diesem Grunde ist die blutdrucksenkende medikamentöse Therapie ein wichtiger Bestandteil der Behandlung dieser Patienten. Die bisher verfügbaren Daten lassen keinerlei Zweifel zu, dass beim Typ-2 Diabetes mellitus die Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Komplikationen unabhängig von den eingesetzten Medikamenten verhindert. Darüber hinaus war in der UKPD-Studie und in der ADVANCE-Studie die strenge Blutdrucksenkung effektiver als die Korrektur der Hyperglykämie bzgl. der Risikoreduktion für makrovaskuläre Ereignisse.

Als Zielblutdruckwert für Patienten mit Bluthochdruck und Diabetes mellitus wurde bisher ein Wert kleiner 130/80 mm Hg empfohlen (DHL-Leitlinien, Stand: Juni 2008). Aufgrund aktueller Studien und Analysen ist eine Neubewertung dieses Zielblutdruckes erforderlich, und wurde in einer überarbeiteten Fassung der Leitlinien der European Society of Hypertension neu analysiert (1). Hierfür wurde in prospektiven Studien mit Diabetikern (überwiegend Typ 2-Diabetes mellitus) eine strikte Blutdruckeinstellung mit einer weniger intensiven Behandlung verglichen. Die Studienendpunkte umfassten singuläre oder kombinierte kardiovaskuläre sowie renale Endpunkte. Es zeigte sich, dass die Patienten mit einer strikten Blutdruckkontrolle (< 140 mm Hg) weniger Ereignisse entwickelten. Wenn man aber nach Beweisdaten für die Blutdrucksenkung unter systolisch 130 mm Hg suchte, konnte nur eine kleine Studie mit einem Zielblutdruck im Mittel von systolisch 128 mm Hg identifiziert werden (2). In dieser Studie wurden lediglich zerebrovaskuläre Ereignisse signifikant durch die intensive Blutdruckeinstellung gesenkt. Große Studien, wie die UKPD Studie oder die ADVANCE Studie, konnten eine Blutdrucksenkung unter 130 mm Hg systolisch nicht erreichen (Gruppe mit strenger RR-Kontrolle: UKPDS: im Mittel systolisch 144 mm Hg, ADVANCE: im Mittel systolisch 134 mm Hg) und können somit die Evidenzlage für eine Senkung unter diesen Wert nicht stützen (3, 4).

In der kürzlich veröffentlichten ACCORD Studie wurden 4733 Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus in eine Gruppe mit intensiver Blutdrucksenkung (mittlerer systolischer RR nach einem Jahr: 119.3 mm Hg) und eine Standardtherapiegruppe (mittlerer systolischer RR nach einem Jahr: 133.5 mm Hg) randomisiert. Durch die intensive Blutdruckkontrolle konnte der primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Herzinfarkt und nicht-tödlichem Schlaganfall nicht signifikant gesenkt werden (p=0.20). Die Studie hat allerdings aufgrund der niedrigen Ereignisraten statistisch eine geringe Aussagekraft, um im Bereich des primären Endpunktes einen signifikanten Benefit nachzuweisen; d. h. es ist nicht auszuschließen, dass hierdurch eine möglicher protektiver Nutzen der intensiven Blutdrucksenkung verschleiert wurde.

Der sekundäre Endpunkt Schlaganfall trat in der intensiv behandelten Gruppe mit einer Risikoreduktion von 41% signifikant seltener auf (5). Diese Daten zeigen, dass eine intensive Blutdrucksenkung insbesondere zerebrovaskuläre Ereignisse verhindern kann, wobei die Häufigkeit von Myokardinfarkten oder kardiovaskulären Ereignissen nicht signifikant reduziert wird.

Zusammengefasst liegt derzeitig keine ausreichende Evidenz für einen Zielblutdruck < 130 mm Hg systolisch bei Patienten mit Diabetes mellitus vor. In Anlehnung an die Empfehlungen der European Society of Hypertension ist gegenwärtig eine Blutdrucksenkung auf Werte in einem Zielkorridor zwischen 130-139/80-85 mm Hg anzustreben, wobei das Ziel der Blutdruckeinstellung im unteren Bereich dieser Werte liegen sollte.

Aus dieser Empfehlung sollte jedoch nicht generell die Schlussfolgerung gezogen werden, dass eine Senkung des Blutdruckes unterhalb dieses Bereiches zwangsläufig zu einer Erhöhung des Risikos führt (J-Kurve). Auch die ACCORD-Studie lieferte keine Evidenz für einen J-Kurven Effekt, da die strengere diastolische Blutdruckeinstellung in der Interventionsgruppe nicht mit einem erhöhten Myokardinfarkt-Risiko assoziiert war. Dies scheint nur bei begleitender koronarer Herzerkrankung der Fall zu sein, wenn der diastolische Blutdruck zu stark gesenkt wird. Dem entgegen steht bei allen Diabetikern eine konsistente Risikoreduktion für Schlaganfälle durch eine strenge Blutdrucksenkung auch unterhalb des Zielkorridors (siehe ACCORD).
Eine individualisierte Strategie in Abhängigkeit des Risikoprofils des Patienten steht somit auch bei der Festlegung der Zielblutdruckwerte des einzelnen hypertensiven Diabetikers im Vordergrund.

Abschließend muss eine neue Therapieempfehlung immer im Kontext der Versorgungsrealität im Bereich der arteriellen Hypertonie in Deutschland beurteilt werden. Diese zeigt eindeutig, dass nur ein Teil der Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus in dem genannten Zielkorridor liegen (6). Daher sollte der wesentliche Schritt zur effektiven Risikoreduktion bei diesen Patienten unbedingt das Erreichen dieser neuen Zielblutdruckwerte sein.

Literatur

  1. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P, Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;11:2121-2158 [Zitat].
  2. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002;61(3):1086-1097 [PDF].
  3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713 [PDF].
  4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-840 Abstract.
  5. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585 [Abstract].
  6. Berthold HK, Gouni-Berthold I, Bestehorn KP, Bohm M, Krone W. Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-2-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox. Deutsches Ärzteblatt. 2007;104(13):A861-867 [PDF].

Quelle: www.hochdruckliga.de

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